半月板后根损伤例报道及文献回顾(2)
术中探查明确内侧半月板后根撕裂LaPrade 5型(见图5),内侧半月板整体质量良好、可缝合;内侧股骨髁关节软骨呈局灶性退变损伤,Outerbridge分级2~3级(见图6),内侧胫骨平台软骨质量尚可,Outerbridge分级1~2级。采取经胫骨隧道拉出缝合固定术,手术技术同病例一(见图7)。
术后处理及康复锻炼同病例一。患者术后1年复查,自诉上下楼梯及下蹲时膝关节内弹响感消失,且过度屈膝时疼痛感较前明显缓解。嘱其调整生活方式,减少膝关节过度屈膝活动。
图4 术前MRI轴位片放射状撕裂征阳性,矢状位片鬼影征阳性,冠状位片截断征阳性,冠状位片半月板向外周显著突出
图5 关节镜下见内侧半月板后根撕裂 图6 关节镜下见侧股骨髁关节软骨呈局灶性退变损伤 图7 关节镜下内侧半月板后根经胫骨隧道拉出缝线固定
1.3 病例三临床资料 50岁女性患者,农民,主因“右膝关节无诱因间歇肿痛、活动受限1年”入院。患者否认任何明显外伤病史,且入院前已行保守治疗3个月症状无明显缓解。入院查体:双下肢中度内翻畸形,膝关节局部无肿胀,皮肤颜色及皮温正常;右膝内侧间隙压痛阳性,过伸、过屈试验阳性,内侧半月板旋转挤压试验阳性;其余查体未见明显异常。入院后行下肢全长站立位X线片检查:右下肢力线通过内侧胫骨平台29%(胫骨平台内侧缘为0,外侧缘为100%),机械轴胫骨近端内翻角84°;右膝MRI检查:内侧关节软骨呈退行性改变,内侧半月板后根撕裂(矢状位片鬼影征阳性、冠状位片截断征阳性和显著半月板外突征阳性)(见图8);其余结构基本正常。术前初步诊断:(1)右膝退行性骨关节炎,Kellgren-Lawrence分级2~3级;(2)右膝关节内侧半月板后根撕裂。完善检查后拟行右膝关节镜检查、内侧半月板后根清理或经胫骨隧道拉出缝合固定术、胫骨近端内侧开放楔形截骨矫形术。
术中探查明确内侧半月板后根撕裂LaPrade 2型(见图9),内侧半月板整体质量一般,内侧股骨髁关节软骨呈局灶性退变损伤,Outerbridge分级3~4级(见图10),内侧胫骨平台软骨质量尚可,Outerbridge分级1~2级。考虑患者下肢内翻畸形、膝关节软骨退变程度较重,决定行单纯胫骨近端内侧开放楔形截骨矫形术(半月板后根残端仅行刨刀新鲜化处理)。取胫骨近端前内侧纵行切口长约6~8 cm,显露鹅足止点并部分剥离近端止点,显露内侧副韧带下止点并向近端剥离。行双平面截骨:水平截骨线位于鹅足止点上缘附近距离内侧平台下方约4 cm),且平行于胫骨平台自然后倾;(上行截骨线与水平截骨线成角110°,且距离胫骨结节前缘1.5 cm左右。于水平截骨线向腓骨头尖(或腓骨头上1/3区域)钻入2枚2 mm平行克氏针,透视确认位置良好之后,先沿上行截骨线截开,然后采用叠层骨刀法于克氏针下方沿水平截骨线截开(保留外侧胫骨皮质合页厚度约10 mm),透视确认后以撑开器维持间隙,再次使用下肢力线杆透视、调整,最终确认力线杆通过胫骨平台约62.5%左右。常规Tomofix钢板固定,冲洗缝合伤口。
术后第2天拔除引流管,复查术后下肢全长X线片示下肢力线通过胫骨平台62.5%(见图11)。嘱患者开始行股四头肌功能锻炼,床上主、被动活动膝关节,扶双拐部分负重4周,然后逐步过渡至完全负重。患者术后1年复查,自诉已恢复日常家务劳动,右膝劳累性疼痛症状基本消失。嘱其调整生活方式,定期复查。
图8 术前MRI示矢状位片鬼影征阳性,冠状位片截断征阳性
图9 关节镜下见内侧半月板后根撕裂
图10 关节镜下见内侧股骨髁关节软骨局灶性退变损伤
图11 手术前后站立位下肢全长X线片对比可见右下肢力线恢复
2 讨 论
由于纳入的样本量以及入选标准不同,各文献研究关于半月板后根损伤的检出率差别较大。整体而言,在所有接受内侧半月板手术的患者中内侧半月板后根损伤(medial meniscus posterior root tears,MMPRT)的检出率占10.1%~21.4%[2],在所有接受前交叉韧带重建的病例中外侧半月板后根损伤(lateral meniscus posterior root tears,LMPRT)的检出率为5%~14.6%[3]。此外,就发病机制、损伤特点而言,LMPRT更常见于前交叉韧带或多发韧带撕裂等膝关节急性创伤;MMPRT则更常见于中老年、女性及肥胖患者,且常合并不同程度的关节炎(osteoarthritis,OA)改变[4]。
LaPrade等[2]依据关节镜下半月板根部撕裂的形态学表现总结分为5型:1型部分撕裂,撕裂缘距离后根足印区止点0~9 mm之内;2型完全型放射状撕裂,并根据撕裂缘与止点距离在0~3 mm、3~6 mm、6~9 mm之内进一步分为2A、2B、2C型;3型后根完全型撕脱合并后角桶柄状撕裂;4型后角复杂斜形撕裂延伸至后根附着区;5型后根止点撕脱骨折。MRI为诊断后根损伤最常用的检查手段,虽然MRI存在中高度敏感性和特异性,但其阳性预测值较低,术前MRI检查存在一定的漏诊风险[5]。因此,如果患者存在韧带损伤等膝关节外伤病史,术中必须仔细探查半月板根部完整性、避免漏诊。
文章来源:《中国运动医学杂志》 网址: http://www.zgydyxzzzz.cn/qikandaodu/2021/0225/538.html