半月板后根损伤例报道及文献回顾(3)
在后根损伤的治疗方面,早期的治疗方案主要有保守治疗和半月板部分切除术。Krych等[6]通过(62±30)个月随访接受保守治疗的52例症状性MMPRT患者,发现关节炎Kellgren-Lawrence分级加重;31%(16例)患者最终接受全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)治疗,总体失败率87%。对于关节镜下半月板部分切除术,其主要适应证为存在持续性或机械性疼痛症状,且保守治疗3个月无效。2018年关于MMPRT的一项对照研究[7](部分切除术组、保守组各26例,随访>2年)显示,部分切除组术后有54%(14例)的患者最终接受TKA治疗,该亚组最终失败率>80%;同时该研究还显示,部分切除和保守组的治疗效果没有任何差别,都会导致OA的进展加重、都继发高比例的TKA和高失败率。因此,后根修复的重要意义逐渐获得运动医学医生的认可。
众多研究在后根修复的手术技术、愈合潜力、术后效果及手术指征方面均进行了积极的探索。Chung等[8]通过(84.)个月随访91例MMPRT修复术患者发现,术后Lysholm评分显著提高,仅4例失败,手术有效存活率为5年99%、6年98%、7年95%、8年92%;该中长期研究同时还发现,尽管患者主观临床结果改善,但74%(35/47)的患者术后OA程度仍继续加重。因此,MMPRT修复术并不能完全阻止、逆转OA的进展,只能延缓其进程。在疗效比较方面,Chung等[9]对照研究MMPRT修复术(37例,平均随访72月)与半月板部分切除术(20例,平均随访67.5个月),结果显示修复组术后临床功能评分明显优于半月板部分切除术;虽然两组术后OA程度均加重,但相比而言,修复组的OA进展程度更轻一些。而且在随访期间,半月板部分切除术组有35%(7/20)患者最终接受TKA治疗,而修复组为0例;两组的5年手术有效生存率分别为75%和100%。
对于不同类型的后根撕裂,由于患者自身特点和发病机制不同,在修复后其愈合潜力也不同。相比而言,如果合并于膝关节急性韧带损伤(如LMPRT常常合并前交叉韧带损伤),则后根撕裂修复后愈合能力较强[10],如本研究中病例一为急性多发韧带损伤,后根撕裂为急性创伤性撕裂,故修复后愈合潜力良好。但MMPRT更常见于中老年女性,常常无明确严重外伤病史,多为退变性撕裂;而且这类患者常常合并一些预后不良因素,如高龄、下肢内翻畸形、不同程度的OA改变,以及各种基础疾病等,因此其修复条件、愈合能力及最终效果等难以预测。所以,对于后根损伤的修复必须严格把握手术适应证及禁忌证。
在修复适应证方面,既往大量文献[4,11-12]广泛采用的标准:下肢力线基本正常,无严重内外翻畸形;术前无或仅合并轻度OA(Kellgren-Lawrence分级≤2级);关节软骨无严重弥散性磨损(Outerbridge分级≤2级);半月板本身质量良好(残端适合缝合);患者能配合术后康复锻炼,且愿意调整术后生活方式。本研究中病例二能够满足手术适应证,故给予后根修复术治疗。在修复禁忌证方面,既往文献研究推荐的标准:下肢力线严重内、外翻;合并中重度OA退变(Kellgren-Lawrence分级≥3级);关节软骨发生中重度退变损伤(Outerbridge分级≥3级);半月板本身广泛严重退变或复合型撕裂导致无法缝合;患者依从性差,无法配合术后康复锻炼。在本研究中,病例三虽然存在内侧半月板后根撕裂,但是该患者术前检查下肢存在内翻畸形,MPTA为84°(正常值为86°~90°);且术中关节镜探查见内侧股骨髁关节软骨存在中重度退变损伤(Outerbridge分级3~4级),也提示OA退变较重,因此判断病例三存在后根修复禁忌证,故仅行胫骨近端内侧开放楔形截骨矫形术。
在影响手术方案选择的其它因素方面,尽管有研究[13]显示高身体质量指数(body mass index,BMI)负面影响后根修复结果,但目前尚无定论。此外,在年龄方面,虽然许多学者将其列为禁忌或相对禁忌证,但Chung和LaPrade等[14-15]均进行对照研究显示年龄不是一个主要的决定因素,即只要满足MMPRT的基本修复适应证,无论年龄大小,修复效果都会很好。
即便如此,对于退变性MMPRT,真正能够满足手术修复条件的病例不是很多,有学者[4]统计其病例中修复术病例仅占所有MMPRT病例的20%左右。对于那些存在修复禁忌证的后根损伤,可根据患者症状、程度及自身特点(下肢力线、关节炎累及范围和程度),进一步合理选择半月板部分切除术、截骨矫形术、人工单髁或全膝关节置换术[16-18]。需要注意的是,对于合并内翻膝的MMPRT患者,尽管有学者[19]采用截骨矫形联合后根修复术进行治疗,但既往大量文献[20-23]也显示单纯行截骨矫形术就可以获得长期良好的临床结果;而且联合手术操作较为复杂,因此其必要性有待进一步大样本长期随访验证。
文章来源:《中国运动医学杂志》 网址: http://www.zgydyxzzzz.cn/qikandaodu/2021/0225/538.html